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手术创伤应激和围手术期营养素摄入中止或减少等多种因素均可引起或加重肿瘤患者围手术期营养不良的发生。大量临床研究结果显示，营养不良患者术后并发症（包括感染、吻合口瘘等）发生率和病死率升高，ＩＣＵ停留时间及住院时间延长，医疗费用增加，影响患者的临床结局及生活质量。需要接受大手术的中、重度营养不良患者，以及重大、复杂手术后处于严重应激状态的危重患者，往往不能耐受长时间的营养缺乏，应及时给予恰当的营养支持。
术后什么时候开始吃？
肛门排气曾被认为是术后恢复饮食的标志，要求患者术后循序渐进恢复饮食：由禁食至流质饮食，胃肠道功能恢复后过渡到正常饮食。这种渐进式饮食的主要目的是避免过早进食可能导致的术后并发症如肠梗阻等。但其结果往往是，某些患者因肛门迟迟未排气而不敢进食，反而导致胃肠功能恢复时间延长，机体营养不断消耗，术后康复受到影响。研究表明，对复苏良好的择期手术病人，术后尽可能早给予肠内营养是安全的，即使对接受消化道吻合手术的病人也不会增加瘘的风险，不会增加肠梗阻及肺炎发生风险，并且能够保护肠黏膜功能，防止菌群失调和异位，促进肠道功能的恢复，减少围手术期并发症。ＥＲＡＳ提倡术后早期进水，术后２４ｈ内进食，若能够耐受，应尽快恢复正常饮食。咀嚼口香糖可以促进术后胃肠道功能恢复。
我还没有排气，给我输营养液不就好了，为什么要开始让我吃东西？
消化道是人体内最大的免疫器官，消化道相关淋巴组织包含有体内60%~70%的淋巴细胞，在天然和获得性免疫反应中均发挥重要作用；同时，肠粘膜屏障功能的完整对于阻止肠道内细菌和内毒素移位也至关重要。持续胃肠道废用会导致消化道呈现结构和功能的变化，包括组织萎缩，肠粘膜上皮细胞绒毛钝化、粘膜通透性增加，粘膜屏障完整破坏、菌群紊乱等改变；早期经胃肠道进食将有助于保护胃肠腔绒毛结构和紧密连接的完整，也能够刺激胃肠液和胃肠激素分泌，增加肠蠕动和内脏血运，促进胃肠道免疫机能的恢复等，从而明显减少术后并发症的发生。
在循证基础上，欧洲国家的相关指南也推荐“术后尽早恢复经口喂养和术后早期营养”。肠黏膜细胞特性之一是它的生长、增殖与修复所需的营养物质直接来自与黏膜相接触的食糜，术后早期(6h)进食，其作用不在于给机体提供营养素，而是认为少量即给予量是需要量的1/4-1/3的营养能对肠黏膜起滋养作用。
手术后早期进食或ＥＮ是ＥＲＡＳ的另一个重要措施，其意义不仅仅是提供营养底物，更重要的是降低术后机体高分解代谢反应和胰岛素抵抗，减少炎性介质释放、促进合成代谢和机体恢复，维护肠黏膜屏障及免疫功能，防止肠道细菌移位。大量临床研究结果显示，术后早期经口进食或ＥＮ有助于改善营养状态，促进伤口愈合，减少并发症，缩短住院时间。
术后该怎么吃呢？
妇科患者接受手术治疗后，应尽早恢复经口进食、饮水，可以增加患者的舒适性，促进术后胃肠道功能的恢复，保护胃黏膜以及防止菌群失调，加快患者从手术创伤中恢复过来，还可以降低术后感染发生率并缩短术后住院时间。在胃排空功能未受损害的前提下，术前供给碳水化合物或特殊配方的碳水化合物饮料，可以迅速排离胃，达到类似正常进餐后的胰岛素反应，增加胰岛素敏感性，维护了肝糖原和肌糖原的充分储存，患者不处于“禁食”状态，从而优化机体对手术创伤的代谢反应。前瞻性临床研究结果表明，妇科手术后早期经口进食是安全的，对于常规妇科手术患者，建议术后4～6h开始进食；对于妇科恶性肿瘤患者，包括接受肠切除吻合术的患者，建议术后24h内开始饮食过渡。当经口摄入能量推荐摄入量的60%时，应添加肠内营养制剂，补充碳水化合物、蛋白质、维生素和微量元素。
术后第1天患者即可给予清淡流食，逐步过渡到半流食。而对于经过营养科医生会诊调整饮食后，经口摄食仍无法达到目标营养摄入量的患者，推荐ONS。对于妇科肿瘤患者，推荐术后早期进食并循序渐进ONS，例如肠内营养粉剂，并且从住院过渡至术后长期营养支持。早期进食可显著降低妇科恶性肿瘤开腹术后鼻胃管放置及肠梗阻的发生率，减少术后静脉补液量，有效防止体质下降，促进营养状况的恢复。
我都该吃些什么呢？
术后应高蛋白高维生素饮食，促进刀口愈合，如：鸡蛋羹、瘦肉、鱼糜等，清淡易消化。蛋白质目标摄入量提高为１５～２０ｇ/ｋｇ/ｄ能达到更理想的效果；原因在于外源性蛋白质的供给量与机体蛋白质合成和瘦体重含量存在量效关系，在提供足够能量的前提下，蛋白质摄入增加可以促进肿瘤患者肌肉蛋白质合成代谢，发挥纠正负氮平衡、修复损伤组织、合成蛋白质的作用，尤其是手术创伤大的肿瘤患者更应补充较多的蛋白质。维生素和微量元素是维持机体正常代谢所必需的营养素，在调节体内物质代谢、促进生长发育和维持机体生理功能方面发挥着重要作用。它们不能在体内合成或合成的量不足以满足机体需要，必须接受外源性补充。肿瘤患者由于进食减少、手术创伤或放化疗等原因，维生素及微量元素缺乏较常见。
此外，许多研究结果显示，肿瘤患者机体维生素Ｄ水平较低，高于标准剂量的维生素Ｄ可以改善多种肿瘤患者的生存质量和无病生存率。充足的能量和蛋白质是影响营养支持效果和临床结局的重要因素，能量及蛋白质不足可造成机体组织消耗，影响器官的结构和功能，从而影响患者预后。
除了早期进食，还有什么方法能让我赶快排气？
早期进食、喝咖啡、嚼口香糖、等容量和去阿片类止痛药物、早期下床活动等干预措施已被证明可有效缩短肠道功能恢复的时间。在对接受复杂开腹妇科癌症手术患者进行的研究中,ERAS已被证明可将术后肠梗阻的发生率降低2~5倍。术后高蛋白饮食可减少并发症。年指南建议在妇科肿瘤术后24h内恢复常规饮食(证据级别:高;推荐级别:强),推荐术后患者采用高蛋白饮食(证据级别:中)。
听说术后喝鸽子汤刀口不痒，我可以喝吗？
术后饮食应低盐低脂高蛋白易消化，忌生冷刺激油腻的食物，细嚼慢咽利于消化。不宜选用鸽子汤、排骨汤等脂肪含量较高的食物，特别是淋巴结清扫术后的患者应尤为注意。通常，食用油中所含的长链脂肪酸会被人体吸收并通过淋巴管和静脉运输，储存在脂肪和肌肉等组织中。食用含脂肪的食物可刺激机体胃肠道产生大量淋巴液，淋巴液流速大大增加，增加术后淋巴漏的风险。
中链甘油三酯则可绕过淋巴系统，直接回流至门静脉，因此饮食中减少长链甘油三酯，增加中链甘油三酯可起到减少淋巴液产生的作用。术后应选用富含中链脂肪酸、高蛋白质的饮食，补充多种维生素和微量元素，并减少长链脂肪酸的摄入。另外高脂饮食还会加重术后胃肠道负担，造成腹痛、腹胀、腹泻等不良后果。
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作者：宗盈
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